Taal- en spraakstoornissen bekeken vanuit de neuropsychologie

Taal heeft niet alleen een sociale en intellectuele functie, maar is ook een communicatiemiddel daarmee emoties worden uitgedrukt

dr. Ben Maassen

door Arga Paternotte

Dr. Ben Maassen is kinder-neuropsycholoog. Hij houdt zich bezig met taal in relatie tot informatieverwerkingsprocessen in de hersenen. Hij werkt op de afdeling kinderneurologie van het Universitair Medisch Centrum (UMC) St. Radboud te Nijmegen. Daar onderzoekt hij kinderen met taal-/spraakproblemen en doet ook wetenschappelijk onderzoek naar de achtergronden van deze stoornissen. De redactie van Balans Belang vroeg hem, vooruitlopend op zijn lezing op het symposium van Balans op 2 oktober, om nadere uitleg: wanneer en waarom komt een kind met taalproblemen op de afdeling kinderneurologie terecht en wat is dan de taak van een neuropsycholoog?


Maassen:“Taalontwikkeling heeft natuurlijk alles met neurologie te maken. Het gebeurt immers allemaal in de hersenen en als daar wat fout gaat is dat bij uitstek het terrein van de kinderneurologie. We zouden kunnen zeggen dat de kinderneuroloog zich bezighoudt met de materie van de hersenen en de neuropsycholoog met de relatie tussen functies van de hersenen en het gedrag. In mijn geval zijn dat de taalfuncties en dan ook in relatie tot andere hersenfuncties zoals geheugen, motoriek etc. Ik moet er wel bij zeggen dat lang niet alle kinderen met taalproblemen bij ons komen. We hebben in Nijmegen een samenwerkingsverband met afdelingen van binnen en buiten het UMC, dat zich bezighoudt met taal- en spraakproblemen van jonge kinderen, met name tot 6 jaar. Deze groep van deskundigen werkt samen onder de naam ‘Klankbord’ en verzorgt diagnostiek en geeft adviezen voor behandeling van kinderen bij wie taal- en spraakstoornissen op de voorgrond staan.
‘Klankbord’ verzorgt de centrale intake. Bij kinderneurologie komen alleen kinderen terecht waarvan we denken dat er meer aan de hand is dan een zuivere taalontwikkelingsstoornis.

Taalproblemen onderscheiden

Bij kinderen met taalproblemen maken we onderscheid tussen een primaire taalstoornis, een secundaire taalstoornis en een taalstoornis als uiting van een onderliggende neurologische stoornis.

 

  • Bij een primaire taalstoornis hebben we te maken met kinderen die uitsluitend problemen hebben in de taalontwikkeling.
  • Bij secundaire taalstoornissen loopt de taalontwikkeling achter als gevolg van een andere stoornis zoals autisme of verstandelijke handicap.
  • Bij taalstoornissen die mogelijk een uiting zijn van een neurologische stoornis kunnen we denken aan taalproblemen in relatie tot diverse afwijkingen van het spier- en/of zenuwstelsel.

Bij onze afdeling komen in principe niet de kinderen met een primaire taalstoornis. Dit betekent overigens niet dat een primaire taalstoornis een kleinigheidje is. Primaire taalstoornissen zijn ernstige problemen die negatieve gevolgen kunnen hebben voor de ontwikkeling van andere cognitieve functies.Taal heeft niet alleen een sociale en intellectuele functie, maar is ook een communicatiemiddel waarmee emoties worden uitgedrukt. Het gevolg is dat wanneer de communicatie spaak loopt dit zowel invloed heeft op de intellectuele ontwikkeling als op de ontwikkeling van sociale interactie en het hanteren van emoties. Op onze afdeling worden kinderen neurologisch onderzocht en behandeld. De kinderneurologische diagnostiek wordt ondersteund door onderzoek van de kant van (neuro)psychologie, logopedie, fysiotherapie en orthopedagogiek. Niet-medische behandeling van kinderen met taal-/spraakstoornissen doen we in principe niet. We geven wel behandeladvies en verwijzen door naar een logopedist, speciaal onderwijs, een behandelcentrum, of een zorg- of revalidatie-instelling.

 

Kindertaalontwikkeling

 Anders dan lezen en rekenen leren we het spreken spelenderwijs.
Niemand kan zich herinneren hoe hij taal leerde en er wordt van ouders ook niet verwacht dat ze het hun kinderen systematisch aanleren. Taal pikt een kind gewoon op. En dat is opmerkelijk want taal is behoorlijk ingewikkeld. Kijk maar naar de zinsontwikkeling, die verloopt heel geordend. Als het kind het twee-woord-stadium net is ontgroeid, zegt het achtereenvolgens zinnen als: ‘mama koekje’, ‘mama koekje pakken’, ‘mama pakt koekje’. En het zegt niet: ‘koekje mama’ of ‘mama pakken koekje’ of een van de vele andere combinaties die er met deze woorden te maken zijn. Het kind past het grammaticale systeem toe zonder het expliciet te hebben geleerd. ‘Dat kan het niet door imitatie hebben geleerd’, zei de linguïst Noam Chomsky in de jaren zestig van de vorige eeuw. Hij baseerde dat vooral op het feit dat alle kinderen systematisch dezelfde soorten ‘fouten’ maken. De kern van zijn betoog luidde, dat kinderen wel een aangeboren ‘taalmodule’ in de hersenen moeten bezitten anders zou het niet zo soepel gaan. Een andere theorie verdedigt dat het kind het grammaticale systeem geleidelijk opbouwt, door de toepassing van regels op enkele woorden uit te breiden naar meerdere woorden en woordgroepen. Beide theorieën verklaren waarom de normale kindertaalontwikkeling sprongsgewijs verloopt.

Stoornissen in de taalontwikkeling

Soms gaat de taalontwikkeling niet vanzelf. Dan blijft het kind achter bij de leeftijdgenoten met alle, mogelijk ernstige consequenties voor andere ontwikkelingsgebieden. Omdat er een grote variatie is in het tempo van de taalontwikkeling is het lastig te bepalen wanneer onderzoek nodig is. Maassen:“Ouders die zorgen hebben over de taalontwikkeling van hun kind moet je altijd heel serieus nemen. Soms worden ouders te lang aan het lijntje gehouden met de bekende opmerkingen: ‘Och mevrouw, de een is nou eenmaal vroeg, de ander laat, straks klets hij u de oren van het hoofd‘. Dat kan, maar het kan ook niet vanzelf op gang komen. Taalstoornissen hebben we in de neurologie het eerst bestudeerd bij volwassenen met afasie, die als gevolg van een beroerte niet of nauwelijks meer kunnen spreken. Er worden verschillende vormen van afasie onderscheiden, al naar gelang het functionele taalgebied dat schade heeft geleden. We kunnen echter de ervaringen met deze patiënten niet zonder meer gebruiken om kinderen te onderzoeken en te behandelen, omdat er bij deze patiënten ooit een intact systeem is ontwikkeld en dat bij kinderen met taalontwikkelingsstoornissen niet het geval is. Onderzoek naar kindertaalstoornissen is veel later op gang gekomen, in de 70-er jaren van de vorige eeuw, vooral op basis van theorieën specifiek gericht op de ontwikkeling.”

 

Bij taalontwikkelingsproblemen kunnen we onderscheid maken tussen stoornissen bij
• de functies die te maken hebben bij de taalproductie (spreken en schrijven) en
• de functies die te maken hebben bij de taalperceptie (luisteren en lezen).
Bij kinderen met taalstoornissen kan er in elk van deze functies iets mis gaan. Er kunnen woordvindingsproblemen zijn of problemen met de grammatica bij de opbouw van zinnen, maar ook problemen met de betekenis van woorden en zinnen, en problemen met de sociale toepassing van taal. Dikwijls is er sprake van een onevenwichtige ontwikkeling van de diverse aspecten van taal. Dan komt het voor dat een kind de taal beter begrijpt dan kan spreken en soms zelfs omgekeerd. Taalontwikkelingsstoornissen kennen dus een enorme variatie.

Termen: dysfasie, dyspraxie, dysgrafie

 

Primaire taalontwikkelingsstoornissen noemen we tegenwoordig volgens de internationale terminologie SLI: Specific Language Impairment. In Nederland spreken we van kinderen met een specifieke taalontwikkelingsstoornis of SLI-kinderen. Er worden echter nog steeds ook andere benamingen gegeven.

 

Dysfasie dysgrafie (voor stoornissen in lezen en schrijven) zijn daar voorbeelden van. Maassen: “Het bezwaar van deze termen vind ik dat er een neurologische achtergrond wordt verondersteld die mogelijk te corrigeren zou zijn. Uiteindelijk kan het niet anders dan dat er een neurologische achtergrond voor SLI is – misschien maken wij de belangrijkste ontdekkingen nog mee - maar op dit moment levert een neurologische benadering van SLI noch diagnostisch, noch voor de behandeling, veel op”.

Daarnaast zijn er stoornissen die alleen het spreken betreffen, zoals dyspraxie Bij dyspraxie weten kinderen in theorie wel welke klanken er bij welk woord horen, maar lukt het ze niet het abstracte klankniveau in beweging om te zetten. Dyspraxie is meer een kwestie van de coördinatie van de motoriek van het spreken. Maassen: “Voor alle primaire stoornissen in de taal-/spraakontwikkeling geldt dat deze alleen op functioneel niveau zijn bij te spijkeren, door de functie te trainen”.

Diagnose en behandeling

Een diagnose SLI of primaire taalstoornis wordt gesteld, indien het kind achter loopt of afwijkt op het gebied van taalbegrip en/of taalproductie, terwijl tegelijkertijd een aantal andere mogelijkheden voor deze achterstand of afwijking kunnen worden uitgesloten. Dus, de diagnose SLI wordt gesteld als de spraak-/taalontwikkeling achterblijft of gestoord is en er geen omstandigheden zijn, die als oorzaak van de SLI zouden kunnen gelden zoals:

 

  • een verstandelijke handicap
  • een hoorprobleem
  • een afwijking aan de spraakorganen
  • een neurologische stoornis
  • autisme
  • een zeer zwakke sociale omgeving

In het algemeen zal de route van onderzoek als volgt verlopen: eerste signalering op het consultatiebureau met achtereenvolgensmogelijke doorverwijzing naar:

  • huisarts
  • logopedist voor logopedische screening en diagnostiek
  • taal-/spraakteam verbonden aan audiologisch centrum
  • KNO-arts en eventueel kinderarts/kinderneuroloog
  • logopedische behandeling
  • behandelcentrum (vroegopvang)
  • speciaal onderwijs
  • zorg- en revalidatie-instelling

Bij volwassen patiënten met afasie zijn de taken van logopedist en psycholoog van oudsher duidelijk onderscheiden. Bij kinderen is dat lastiger in verband met vaak bijkomende stoornissen. Daarom is het van groot belang dat de diagnostiek (en behandeling) van kinderen altijd plaatsvindt binnen een multidisciplinair team: met tenminste logopedie, psychologie, audiologie, screenend (KNO)-arts met mogelijkheid tot uitgebreider medisch onderzoek.
Een belangrijke taak van de kinderneuroloog is tijdens het screenen kinderen te herkennen die uitgebreider onderzoek nodig hebben, bij wie ‘meer aan de hand is’ op het gebied van motorische, cognitieve en aandachtsfuncties. De kinderneuroloog zal vervolgens uitgebreider onderzoek doen en behandeladviezen geven. De kinder-neuropsycholoog doet onderzoek naar de cognitieve functies zoals waarneming, aandacht, geheugen en motoriek.

Het eerste jaar

Dit wordt de prelinguale fase genoemd, omdat het kind nog geen taal gebruikt in de betekenis van taalbegrip. Vaak worden er in deze periode vier fasen onderscheiden. Huilen, vocaliseren (geluiden maken), vocaal spel en het echte brabbelen.

In de fase tot vier maanden is geen articulatie mogelijk omdat de betreffende baansystemen daarvoor nog niet klaar zijn. Het kind kan wel huilen en vocaliseren wat mogelijk een functie vervult in de ontwikkeling van de betreffende bewegingspatronen.

Vanaf de vierde tot zevende maand: in deze fase luisteren baby’s zeer selectief naar geluiden, vooral naar spraakgeluiden. De baby gaat zelf ook ontspannen geluidjes maken en oefent daarmee z’n stem en het spraakkanaal. Er is sprake van ‘oefening’, zonder gerichte (en zeker nog geen betekenisvolle) spraakklanken. Vanaf de periode van zeven maanden begint de herkenning van bepaalde klanken en is het kind in staat een bepaalde klank aan het bijbehorende voorwerp of aan de bijbehorende activiteit te koppelen. Klankoefening en herkenning vindt plaats in dialoog met de volwassene. Men heeft kunnen vaststellen dat baby’s van die leeftijd letten op pauze’s die een zin afsluiten. Bij het echte brabbelen wordt vooral de articulatie geoefend.

Het tweede jaar

Rond de twaalfde maand gaat als regel de actieve taalhantering starten. Het kind spreekt dan een of twee begrijpelijke woorden die het vaak te pas en te onpas hanteert. In de nu volgende periode wordt de taalschat (vooral passief) uitgebreid, maar blijft het aantal woorden in syntactisch (grammaticaal) verband beperkt.

Rondom de achttiende maand treedt een nieuwe imitatiefase in waarin het kind de volwassen cadans en toonhoogtes (en soms de mimiek) imiteert.

Tussen de achttiende en vierentwintigste maand ontwikkelt zich de vaardigheid van het benoemen van voorwerpen en plaatjes. Een foto van papa wordt later benoemd dan de vader zelf, omdat het interpreteren van tweedimensionale voorwerpen pas later mogelijk is.

Na de leeftijd van twee jaar komen zinnen van drie of meer woorden in het bereik van het kind. Dan gaan ook linguïstische problemen een rol spelen: de betekenis van de woordvolgorde doet zijn intrede. Aanvankelijk is nog geen sprake van begrip van de grammatica en produceert het kind zelf zowel correcte als incorrecte vormen.

In de daarop volgende periode ontplooit het spreken zich op semantisch (betekenis) niveau en krijgt het kind belangstelling voor het geschreven symbool. Soms al vanaf het vierde jaar wordt kennis verworven omtrent de betekenis van geschreven taalelementen. In het begin zal het kind regelmatig falen bij het imiteren van taalelementen, door onvoldoende gerijpte fijnere motoriek, door onvoldoende kennis van funderende visueel-spatiële functies (zoals onderscheid tussen onder-boven, links-rechts, van belang om bijvoorbeeld de b van de p van de d te onderscheiden), numerieke herkenning (onderscheid tussen de m en de n).Het merendeel van deze fasen zal zich in schoolverband afspelen.

 

Bron:

 

Neurologische aspecten van ontwikkelingsproblemen bij kinderen. Kindertaalverwerving een handboek voor het Nederlands Voor verdere informatie: zie kader pagina 14.