Spreken is zilver, zwijgen niet

Spraak Taal Teams voor jonge kinderen in het JBZ
J de Witte en MJ Jager, kinderartsen JBZ


Inleiding


In de ontwikkeling van vaardigheden op het gebied van spraak en taal hoort op de kinderleeftijd een aantal belangrijke stap­pen te worden gezet tussen de leeftijd van 6 maanden en 4 jaar. Als bij jonge kinderen een stoornis in de ontwikkeling van spraak en taal ontstaat of wordt vermoed kunnen er veel verschillende hulpverleners betrok­ken zijn, zowel intra- als extramuraal. Dit betekende tot voor kort dat kinderen met spraak- en/of taal-problemen die in het JBZ bekend waren op zeer diverse manieren werden onderzocht, behandeld of begeleid. Inmiddels zijn multidisciplinaire Spraak-Taal-Teams in het leven geroepen, op locatie Carolus-Lidwina Ziekenhuis (CLZ) sinds 1999 en op locaties Groot Ziekengasthuis/Willem Alexander Zieken­huis (GZG/WAZ) sinds 2002. In dit artikel zullen enkele aspecten van de normale ontwikkeling van spraak en taal kort worden besproken, alsmede een korte beschouwing van stoornissen die hierin kunnen optreden. Tot slot zal wor­den gerapporteerd over de ervaringen met een intramuraal opererend Spraak-Taal-Team (STT).

 

De ontwikkeling van spraak en taal

In de ontwikkeling van kind tot zelfstandig functionerende volwassene is de ontwik­keling van communicatieve vaardigheden essentieel. Taal, gehoor en spraak zijn onderdelen van deze communicatieve ontwikkeling. Vele factoren zijn van belang voor de spraak-taal-ontwikkeling, waar­onder aanleg van centraal en perifeer zenuwstelsel, stimulatie vanuit de omgeving en de invloed van ziekte in algemene zin. Figuur 1 laat een vereenvoudigde voorstel­ling zien van het tot stand komen van taal.


Aangetoond is dat een foetus vanaf de zwangerschapsduur van 27 weken in staat is om auditieve prikkels te verwerken en hierop te reageren. Groei en ontwikkeling van auditieve en neourologische systemen gaan nog door lang na de geboorte. Zo is de cochlea pas 6 maanden post partum uitgerijpt, gaat zenuwmyelinisatie door tot de leeftijd van 18 maanden en is de rijping van cortex, stam en hun verbindingen pas voltooid rond de leeftijd van 2 à 3 jaar. Het gehoor-discriminatievermogen begint ruim voor de spraakontwikkeling, mogelijk al intra-uterien maar in elk geval tussen 3 en 6 maanden. Dit geeft reden om al vroeg alert te zijn op zintuiglijke ontwikkelings­stoornissen.

De beoordeling van spraak-taal-ontwikke­ling van de meeste jonge kinderen vindt in eerste instantie extramuraal plaats door het consultatiebureau. Daar vindt tot op heden eerste gehoorscreening voor de meerderheid van de kinderen pas plaats rond de leeftijd van 9 maanden. In de nabije toekomst zal hierin verandering worden gebracht. Analoog aan ervaringen elders, onder meer dicht bij huis in Vlaan­deren, zal rond de vijfde dag post partum gescreend gaan worden. Het streven is hierbij detectie van gehoorsverlies voor de leeftijd van 3 maanden en start van bege­leiding en behandeling voor 6 maanden. Binnen de neonatologie is vroege gehoor­screening al langer gebruikelijk bij o.m. prematuren, asfyxie, intra-uteriene infecties, aangeboren afwijkingen van het KNO-gebied of een positieve familie-anamnese t.a.v. gehoorsproblemen. Naast gehoor zijn voor de ontwikkeling van communicatie d.m.v. spraak en taal instrumenten nodig om spraak te bewerkstelligen. Hierbij dient niet alleen gedacht te worden aan een anatomisch en funcitioneel normaal spraakapparaat, maar ook ­een voor de zuigeling positieve prikkeling van het orale gebied. Ook wat betreft de vroege opsporing van spraakproblemen heeft het consultatiebureau een signale­rende functie in de Nederlandse situatie.


Problemen bij de ontwikkeling van spraak en taal

In tabel 1 zijn oorzaken van spraak-taal­ontwikkelingsproblemen gerubriceerd. In het algemeen kan worden gesteld dat bij problemen op het gebied van input van taal meestal de rol van de KNO-arts op de voor­grond zal staan. Audiometrie en volledige inspectie van het KNO-gebied worden hier­bij verricht. Voor de output van taal is de logopedist meest betrokkene. Bij het onderzoek van de logopedist wordt o.a. gekeken naar taalbegrip, taalproductie, primaire mondfunctie en articulatie. Kinderarts en psycholoog kunnen bij elk traject betrokken zijn maar m.n. bij de diffuse en cerebrale oorzaken. Aanvullend oordeel wordt soms gevraagd van neuroloog, fysiotherapeut of geneticus.


Spraak-taal-team als lokaal intramuraal initiatief


In het Jeroen Bosch Ziekenhuis zijn twee multidisciplinaire Spraak-Taal-Teams werk­zaam. Op de locatie Carolus Lidwina Ziekenhuis werd in 1999 gestart, gevolgd door de locaties Groot Ziekengasthuis en Willem-Alexanderziekenhuis vanaf 2002. De belangrijkste reden voor het in het leven roepen van dergelijke multidisci­plinaire teams voor kinderen van 6 maan­den tot 5 jaar was de tevoren onvoldoen­de gestructureerde wijze van benaderen van problemen op het gebied van spraak en taal. Hierdoor trad onbedoeld een ver­traging op in diagnostiek en behandeling. Een tweede reden voor oprichting was kennisvermeerdering binnen het zieken­huis. In beide teams participeren een KNO-arts, een logopedist, een kinder­psycholoog en een kinderarts. Indien geïn­diceerd wordt ook maatschappelijk werk betrokken. Rechtstreekse verwijzing vanuit de eerste lijn is mogelijk en bij het langer bestaande team in het CLZ ook gebruikelijk. In het team GZG/WAZ vinden de meeste kinde­ren tot nu toe hun weg naar het STT nadat zij al intramuraal bekend zijn bij kin­derarts of KNO-arts. Bij de KNO-arts zal een kind veelal bekend zijn vanwege bovenste luchtwegproblematiek waarbij opvalt dat deze wordt gecompliceerd door problemen met het gehoor. Bij de kinderarts is een kind meestal bekend vanwege twijfel over ontwikke-lingsaspecten in algemene zin of vanwe­ge een totaal ander lijden waarbij een spraak-taal-probleem opvalt bij consulta­tie. In een meerderheid van kinderen die in het STT worden ingebracht staat de stoornis in ontwikkeling van spraak en taal voorop maar zijn er bijkomende problemen. Beide teams komen minimaal maandelijks bijeen. In tabel 2 staan enkele gegevens van patiënten die op één van beide loca­ties werden onderzocht in het jaar 2002.


Tabel 2. Gegevens Spraak-Taal-Teams 2002

Bij de helft van de kinderen, die in een STT worden aangemeld, heeft inspectie van het KNO-gebied of gehooronderzoek nog niet plaatsgevonden. De KNO-artsen Dhr. A.V.M. de Visscher op locatie WAZ of Dr. E. Teunissen op locatie CLZ doen dit dan als eerste. In geval van perceptieve doofheid (minder dan 5% van alle gevallen van doofheid) wordt verwezen naar een Audiologisch Centrum. In geval van gelei­dingsdoofheid kan deze veelal worden opgeheven door middenoorbeluchting. Daarna wordt het kind opnieuw ingebracht in het STT. Bij een grote opgelopen achterstand, mondmotorische problemen of twijfel over de komende ontwikkeling vindt op voor­hand intramuraal logopedisch onderzoek plaats door Mw. S. Steendijk op locatie WAZ, Mw. M. van Voorst op locatie GZG of Mw. L. Paulissen op locatie CLZ. Alle bij het STT aangemelde kinderen worden sowieso door de logopedist onderzocht. Na bespreking in het STT wordt dit indien nodig gevolgd door logopedische behan­deling, waar mogelijk of wenselijk in de eerste lijn. Bij ca. 30 % van de aangemelde kinderen wordt een algehele ontwikkelingsachters­tand vermoed en vinden kinderpsychologi­sche testen plaats. Deze worden uitge­voerde door, of onder supervisie van, Mw. L. Dekkers op locatie GZG of Dhr. V.N.M. Mollee op locatie CLZ. In geval van een algehele ontwikkelingsachterstand wordt na overleg in het team, individuele begeleiding gestart, intramuraal (b.v. peu­terteam revalidatiecentrum Tolbrug) of extramuraal (b.v. Kinderdagcentrum Elzen­gaard). In al deze gevallen zal de kinderarts onderzoek doen naar een aanwijsbare medische oorzaak voor een algehele ont­wikkelingsachterstand, indien dit niet al gedaan is. Op locatie CLZ is dit Mw. M.J. Jager en op locatie GZG/WAZ Dhr. J. de Witte. Eindverslagen worden verzonden aan betrokkenen inclusief huisarts en consultatiebureau. Er wordt naar gestreefd om de patiënt 6 maanden na het uitge­brachte advies opnieuw te onderzoeken in de afdeling logopedie, teneinde te eva­lueren of het advies juist bleek en de evt. ingestelde behandeling vruchten afwerpt. Ook dit wordt weer in het team besproken en zonodig wordt het beleid aangepast. Het team op de locatie GZG startte in 2002 en heeft allereerst geput uit de al bestaande pool van patiënten die tot dan toe bij één discipline bekend was met hun spraak-taal-ontwikkelingsachterstand. Uit de gegevens in tabel 2 blijkt daarom dat een relatief groot deel van kinderen besproken in het GZG/WAZ een geïsoleer­de taalachterstand of geleidingsverlies had. Het team op de locatie CLZ is al lan­ger actief en krijgt inmiddels het merendeel van de patiënten rechtstreeks bij het team aangemeld. Selectie van patiënten bij inbreng is hierbij strikter. Dit verklaart het grote verschil tussen beide locaties in aan­tallen voor het jaar 2002. Het team op de locatie CLZ heeft van het begin af aan een ’exit-enquête’ voorgelegd aan de ouders of verzorgers van de patiënten om te zien of het team in een behoefte voorziet en om te kunnen verbe­teren waar nodig. Uit de enquêtegegevens blijkt dat er bij ouders of verzorgers grote tevredenheid is over het functioneren van het STT. Dit komt grotendeels door de vaststelling dat de betrokken disciplines niet meer onafhankelijk van elkaar werken. Bovendien verloopt de onderlinge door­verwijzing veel vlotter, waardoor tijdwinst geboekt wordt. Tot slot waarderen de teamleden dat men leert van elkaar en maakt de samenwerking dat een uiteinde­lijk advies door alle betrokkenen gedragen wordt.
Positieve reacties en het soms grote aan­tal aanmeldingen hebben ertoe geleid dat in nauw overleg een team met dezelfde samenstelling en werkwijze op de locatie GZG gestart werd. Na het betrekken van de nieuwbouw kunnen beide teams dan moeiteloos in elkaar opgaan.

 

Literatuur


1.
Roizen NJ, Diefendorf AO (ed).
Hearing Loss in Children.
Pediatr Clin N Am 1999;46(1)

2.
Multidisciplinaire aanpak van spraak-taal­problemen.
Caroussel, oktober 1999,
p 14-5

3.
Scott McMurray JS.
Pediatr Clin N Am 2003;50(2):363-380